漢方は個人差によって服用量、種類が異なりますので、
できるだけ詳しくご記入ください。

お客様の詳細
お名前※必須
ふりがな※必須
性別
年齢
メールアドレス※必須
生年月日
住所
身長 cm
体重 kg
職業
(なるべく具体的に)
電話番号
主訴
(症状等、現状をお書きください)
医師の診断病名
医療機関名
発病時期
その後の経過と手当
家族の特異体質・
遺伝等


↓↓  以下は症状についての記入欄です  ↓↓
該当するものにチェックをいれてください。
Q1,体質と骨格
がっちり肥満型
軟く肥えている
普通
細身で長身型
やせ型

a,胸幅は

広い
普通
狭い
薄い
b,手足の筋肉 は
硬い
普通
やわらかい
c,顔の造作 太造り 普通 細造り
d,熱に対して 少しの熱に弱い 少々の熱は平気
Q2,顔色
赤みがある
普通
白い
蒼白い
ドス黒い
Q3,皮膚
艶がある
普通
艶がない
脂ぎってる
カサカサしている 荒れ性 吹き出物がでやすい
Q4,頭痛・肩こり
a,頭重・頭痛 場所
b,肩がこる どの辺りが?
背中が痛む 胃の裏が痛む
Q5,目
目が赤い
白眼の所が青い
黄色い
視力が弱った
まぶしい
涙がよくでる
めやに
かすむ
奥の方で痛む
目先のもがちらつく
起き上がった時にふらっと目まいを感じる
Q6,口・唇・舌
a,口が渇いて
冷たい水が欲しい
湯がほしい
少し潤せばよい
口が粘る
口が苦い
口臭
b,舌苔の色等
白い
灰色
黄色
黒い
舌が荒れる
唇が乾く
唇が荒れる
舌がわれる    
Q7,のど
のどが腫れて痛い ムズムズする いがらい感じ
つまる感じ 何か引っかかった感じ ものが通りにくい
Q8,せき・たん
咳が甚しい
ときどき咳く
カラ咳
しめった咳き
ゼイゼイ音がする
 
a,咳きこむと
顔が赤くなる
胸が痛くなる
痰はよく切れる
痰が切れにくい
痰にあわがある
b,痰の色と量
Q9,熱とあせ
a,発熱時期
b,温度
c,熱があり顔色が
赤い 普通 蒼白い
ぞくぞく寒気がして熱がある
寒さと熱が交互
寒気はないが熱が下がらない
やや熱はあるけども平熱
 
汗かき
発熱後汗がでる
汗は特にでない
寝汗がでる
汗のでる箇所
Q10,血 圧
a,血 圧 ・最大血圧 ・最小血圧
Q11,神経性
神経質
怒り易い
驚きやすい 潔癖症
憂うつ性
いらいらする
不安感 夢が多い
a,睡眠はどうか
とれている まあまあ 不足がち
Q12,健康度
常に健康
普通
やや弱い 風邪を引きやすい
つかれやすい
手足がだるい
身体が重く感じる
Q13,のぼせ
よくのぼせる
時々のぼせる
のぼせると顔が赤くなる

冷たい風に当たるとほおが赤くなる

Q14,冷え性
全身的に冷えを感じる
上半身が冷える
下半身が冷える 他の箇所
Q15,どうき
強い
時々
a,どうきを感じる部位
下腹部から胸元へ
ゆらゆらと揺れる
やや熱はあるけども平熱
 
Q16胃と肝
食欲はある
食の進みが悪い 美味しく食べられる
まずい

食欲はないが食べられる

食欲はあるが用心して小食
Q17,下腹
下腹がはる
便通があってもはる 下腹にすじ張る感じ
下腹が痛む

へそを中心として痛む

冷えると痛む
疲れると痛む 腹がグルグル鳴る 下腹圧痛
腹にシコリがある 触れると痛む 強く押すと痛む
Q18,大便
a,便秘性
日に 回位
便は堅い
便は普通
快便
便秘中
通弁後も気持ち悪い
下痢しやすい
今下痢をしている
水様泥状
血が混ざっている
粘液便
しぶる
下痢、便秘の繰り返し
コーヒーかすの様
便の色は?
Q19小便
頻尿
残尿感 排尿痛
小便がにごる

蛋白がにごる
小便が出難い 尿線が細い 尿量が少ない
浮腫 尿の色は 1日
Q20,月経とこしけ

a,月経は正常か

大体 日目位に何 日位
b,色は 濃い 黒味を帯びる 普通
c,量は 多い 普通 少ない
d,生理痛は 無し 月経前日 第一日目
e,婦人科的手術 有り 無し   分娩 回、掃破
f,こしけ ねばい
g,色 牛乳様 少量 多量
Q21,腰と手足

a,腰が

痛む だるい 重い 冷える
b,手足が 冷える だるい 痺れる 重い ほてる 汗ばむ
c,関節が  が 痛い はれている
ヘルニア   坐骨神経痛   リウマチ(場所



Q22,お手数ですが、御客様の御希望連絡先(TEL又は E‐mail)
日付・時間など ご記入下さい。
a,御希望連絡方法

TEL(電話)      E‐mail(メール)

 お 知 ら せ 

御勝手ながら、市民漢方での営業時間は、下記の通り
となります。
御客様へのご連絡が少し遅れる場合もございますので
御了承下さい。

            ・午前9時〜午後6時 迄営業
            ・日曜日,祭日 (午前中営業)
            ・第三日曜日  (休 業)



TEL(電話対応のみ記入)
日 付

(例) 1月 1日  又は
    1月 1日〜1月 5日の間
時 間


  の間

(例) 1:00〜3:00  の間

E‐mail(メール対応のみ記入)
・メール対応で御客様との御連絡が出来なかった
 場合(メール送信不可能・その他)は、
電話での対応とさせて頂きます。
・電話対応になった場合の為、下記にて入力
お願い致します。
日 付

(例) 1月 1日  又は
    1月 1日〜1月 5日の間
時 間

 の間

(例) 1:00〜3:00  の間
あ り が と う ご ざ い ま し た 。

 

         

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